Até a fase de total controle miccional, a criança urina sem uma participação efetiva do córtex cerebral. E o que quer dizer isso? Normalmente, em crianças pequenas, após o enchimento vesical, há uma mensagem enviada para níveis medulares que, por sua vez, manda uma mensagem de volta ordenando a micção. Diz-se, portanto, que nesta fase, a criança urina involuntariamente. Com o crescimento, há um amadurecimento neurofisiológico das vias da micção e cessam-se as contrações involuntárias da bexiga. Com isso, o córtex cerebral passa a exercer controle sobre o momento do esvaziamento da bexiga. A criança passa a ter uma consciência social e sabe que não deve urinar nas calças. Sendo assim, em geral a partir dos 3 a 5 anos de idade, se a criança sente a bexiga cheia e é conveniente urinar, então há uma mensagem facilitadora cerebral ordenando a micção. Se não for conveniente no momento, então há uma mensagem inibitória para a micção e a criança aguarda o melhor momento para urinar.

Entretanto, por razões ainda desconhecidas, parece haver um retardo no amadurecimento neurofisiológico das vias da micção em algumas crianças. Com isso, há a permanência das contrações involuntárias da bexiga até uma fase em que a bexiga deveria se encher em repouso. Essas contrações involuntárias fazem algumas crianças urinar nas calças, esvaziando completamente a bexiga. Contudo a maioria delas, para evitar a perda urinária contrai voluntariamente o esfíncter uretral externo e muitas vezes assume algumas posturas como cruzar as pernas ou agachar usando o calcanhar para comprimir a uretra e evitar a perda de urina. Isso, apesar de parecer algo sem conseqüência, pode ser causa de comprometimento intenso do sistema urinário. Podem ser geradas elevadas pressões dentro da bexiga o que pode aumentar a espessura da parede da bexiga, causar divertículos vesicais, causar dilatação e lesão renal.

Todo esse distúrbio é denominado disfunção do trato urinário inferior, porque diz respeito a alterações funcionais da uretra e bexiga, que constituem o trato urinário inferior, enquanto que o ureter a pelve e os rins correspondem ao trato urinário superior.

A DTUI é classificada em distúrbios da fase de armazenamento urinário e da fase de esvaziamento.
Nos distúrbios da fase de armazenamento também conhecido como hiperatividade vesical, há contrações involuntárias da bexiga, a criança tenta “segurar” a urina e evitar a perda de urina nas calças, mas não há alteração da micção. Essa se dá de forma coordenada, o jato urinário é bom e não há resíduo urinário dentro da bexiga após a micção.

No entanto, no distúrbio de esvaziamento, conhecido como disfunção miccional, há a micção não ocorre de forma coordenada. Quando há a contração da bexiga, ao invés de haver relaxamento da uretra, o esfíncter uretral se contrai, o que faz com que a micção seja muitas vezes sob elevadas pressões e de forma insatisfatória, com um jato urinário fraco, esforço abdominal e um relevante resíduo urinário na bexiga após a micção.

Qual a relação entre disfunção do trato urinário inferior e refluxo?

Cerca de 15 a 50% das crianças com refluxo vésico-ureteral têm DTUI. Das crianças mais velhas com infecção de urina, 70-100% delas têm DTUI. Também o refluxo está bastante associado à infecção de urina.

A grande maioria das crianças com idade superior a quatro anos e que apresentam infecção urinária de repetição têm DTUI. Em até 50% dos casos refluxo vésico-ureteral está também associado. Há uma importância muito grande em se tratar a DTUI e se evitar a infecção urinária, já que a DTUI é causa de infecção e esta pode ser causa ou piorar a sintomatologia da DTUI. Além disso, por elevadas pressões intravesicais, geradas por uma micção incoordenada, na presença de infecção, pode haver um maior risco de lesão renal. Nos casos de crianças sem refluxo e infecção recidivante, temos mantido-as com antibioticoprofilaxia contínua em baixas dosagens. Até os três meses de vida usamos a cefalexina e após os três meses usamos a nitrofurantoína, em ambas ¼ da dose terapêutica. No caso de DTUI e refluxo, temos utilizado a sulfametoxazol-trimetroprim pela manhã e nitrofurantoína à noite, também ¼ da dose terapêutica.

Como se trata a disfunção do trato urinário inferior?

Há evidências que o pilar do tratamento da DTUI é a mudança comportamental. Deve-se seguir as seguintes orientações:

Toda criança que ainda não tem micção voluntária, ou seja, ainda não tem o treinamento miccional, com infecção urinária, mesmo no primeiro episódio, mesmo afebril, deve ser investigada para refluxo. Aquelas com infecção urinária afebril, após o treinamento miccional não necessitam ser investigadas para refluxo. A investigação para refluxo se faz com cistouretrografia miccional. Esse exame é extremamente importante e não deve deixar de ser realizado. Passa-se uma sonda até a bexiga, por onde será administrado o contraste iodado. Algumas radiografias são obtidas, as quais avaliarão se há retorno de urina para os ureteres e rins. Caso haja refluxo, normalmente as crianças são seguidas com cistouretrografia radioisotópica anual ou a cada 2 anos.

1- Urinar em intervalos regulares 5 a 6 vezes ao dia
2- Beber bastante líquidos durante o dia
3- Não reter a urina na vontade iminente vontade de urinar

4- Postura miccional correta (ver foto abaixo): a criança deve manter a sola dos pés sustentadas ou no chão, ou em algum suporte, nos casos de vasos sanitários altos; curva-se levemente a coluna para frente; coloca-se a mão na barriga e deixa a barriga relaxada (“dormindo”); enquanto está urinando canta-se uma música ou conta-se números; após acabar de urinar conta-se até 10 para haver tempo de sair toda a urina da bexiga.